Le guide du recueil de données

1      Les finalités de l’apprentissage de la démarche de soins (D .D.S) 

Ø      Repérer des indices en développant ses capacités d’observation, d’analyse et de conduite d’un entretien à visée professionnelle,

Ø      Formuler des hypothèses en développant ses capacités d’attribuer aux observations et au recueil d’analyse de situation une signification en faisant des liens avec les connaissances acquises tout au long de la formation,

Ø      Planifier les soins en développant ses capacités en méthodologie et organisation en repérant les priorités et en se projetant dans l’avenir,

Ø      Entreprendre des actions en lien avec son rôle propre basé sur une analyse de situation professionnelle et en lien avec son rôle délégué qui lui, est basé sur un savoir faire et une pratique en soins,

Ø      Evaluer en terme de résultats attendus et mesurer l’écart existant avec les résultats obtenus puis, réajuster pour atteindre l’objectif visé.

2      La grille de recueil de données

2.1         La présentation de la personne soignée

Ø      Son état civil,

Ø      Date et mode d’entrée (programmée, consultation, samu),

Ø      Motif d’hospitalisation,

Ø      Présentation sociale (retraitée, active, mariée, veuve, etc.),

Ø      Mode de prise en charge,

Ø      Présentation physique (grande, petite, origine, etc.),

Ø      Présentation psychologique,

Ø      Présentation des habitudes de vie (surtout pour les enfants et les PA).

2.2         La présentation des antécédents

Ø      Médicaux,

Ø      Chirurgicaux,

Ø      Psychiatriques.

2.3         Présentation de l’histoire de la maladie

Ce sont les éléments significatifs de l’histoire de la personne et de l’histoire de la maladie.

2.4         Synthèse de l’hospitalisation

Cette synthèse concerne le déroulement de l’hospitalisation : 

Ø      Les faits du jour,

Ø      Les inquiétudes du bénéficiaire,

Ø      Les attentes du bénéficiaire.

2.5         La présentation des besoins

C’est le descriptif des 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson, qui font ressortir : 

Ø      Les habitudes de vie,

Ø      Les ressources,

Ø      Les difficultés.

2.6         Les éléments de prise en charge à ce jour

Ces éléments sont formulés dans un tableau dans lequel on citera les éléments suivants :

 Les indications doivent être en relation avec la pathologie.

(Ex : un médicament contre l’hypertension prescrit pour une femme enceinte a pour but de diminuer ses contractions et non pour corriger sa tension). 

2.7         Le devenir

Le devenir doit être « pensé » à court, moyen et long terme.

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Analyser les données signifie faire des liens de cause à effet entre les différentes informations pertinentes pour déceler un problème.

 Interpréter les données signifie justifier ces liens (de cause à effet) et valider l’hypothèse de problème.

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