Les outils du recueil de données
Le but du soin infirmier est de conserver, rétablir, promouvoir, préserver et valoriser le potentiel d’indépendance de tous les bénéficiaires.
Le but de la démarche de soins vise à procurer un cadre pour personnaliser et planifier les soins infirmiers auprès d’une personne ou d’un groupe de personne pris en charge dans un contexte professionnel.
Le recueil de données est un inventaire de tout ce qui concerne le patient. Cette étape nous renseigne sur qui il est, ses habitudes de vie, ses ressources, ses difficultés et le degré de perturbation de ses besoins fondamentaux.
La démarche de soin est dynamique : c’est à dire que certaines données (mais pas toutes) sont susceptibles d ‘évoluer, notamment son état de santé, son traitement, etc.
Le recueil de données doit être fiable, les données doivent être vérifiées. Ce recueil doit être utilisable et utile. Il doit être en adéquation avec le type de service.
Les avantages du recueil de données sont :
Ø Compréhension du patient,
Ø Rapidité du soin,
Ø Patient se sent à l’écoute,
Ø Meilleure prise en charge du patient.
Ces différents points conduisent et/ou entraînent une reconnaissance professionnelle.
Il contient des informations confidentielles qui concernent l’état civil du patient et sa prise ne charge. Ce dossier est réalisé au niveau de l’admission.
La prise en charge comprend le forfait journalier (repas, draps,etc.) et les soins.
Il est donc important (par exemple ) de savoir si le bénéficiaire détient une mutuelle prenant en charge en partie ou totalité le forfait journalier (environ 13€).
Il contient les informations sur la santé du bénéficiaire :
Ø Raison de sa présence,
Ø Son évolution dans le service,
Ø Ses fiches de pansement,
Ø Ses fiches alimentaires, etc.
Ø L’infirmièr(e) référant(e),
Ø L’aide soignant(e),
Ø Le médecin, l’interne : précision sur les avantages et/ou inconvénients des traitements.
C’est aussi une source d’informations :
Ø Connaissance sur ses habitudes avant, pendant et après son hospitalisation, cela permet de classer les besoins de Virginia Henderson de manière objective (ex : un patient qui déclare ne dormir que 5h par nuit depuis son adolescence ne présente pas de dépendance pour le besoin N°5 Dormir et se reposer)
Ø La démarche de questionnement doit être déclarée positivement au bénéficiaire.
Ils ont souvent des informations importantes concernant les habitudes de vie.
Il permet d’obtenir :
Ø Les antécédents,
Ø Le ou les traitements,
Ø Les résultats d’examens.
Ø Par lecture,
Ø Par entretiens : assistante sociale, infirmièr(e), médecin,
Ø Par observations : si on observe une évolution, le recueil doit également être modifié,
Ø Par déduction : cette technique est plus difficile et demande une certaine pratique (capacité à compétence).
Les données recueillies doivent être :
Ø Suffisantes,
Ø Pertinentes : elles doivent servir à quelque chose,
Ø Objectives : c’est à dire non soumises aux valeurs et aux préjugés du collecteur,
Ø Spécifiques et précises : ce ne sont pas des questions policières ou judiciaires,
Ø Suffisamment développées sans être exhaustives.
Le triage des informations permet de prioriser les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson. On va dans ce cas traiter du plus urgent vers le moins urgent.
La priorisation va aussi permettre d’ « éliminer » ceux ou il n’y a aucun problème.
L’observation est une démarche intellectuelle qui a pour but de placer certaines perceptions de l’observateur en état d’alerte. On se force mais on force aussi nos 5 sens.
En soins infirmier, l’observation est l’action de considérer le patient et ce qui lui est relié avec une attention volontaire et suivie, afin de mieux le connaître pour mieux le soigner (on s’oblige à observer).
Pour observer efficacement, il faut développer ses capacités d’observateur, son attention et sa concentration.
C’est une interaction verbale menée dans un but et selon des objectifs spécifiques.
L’infirmièr(e) dirige l’entretien et l’oriente en fonction des objectifs qu ‘elle s’est fixée et qui sont clairement énoncés en début d’entretien.
Les conditions à cet entretien sont :
Ø Choisir le moment et le lieu,
Ø Se présenter et présenter le but de l’entretien,
Ø Créer un climat favorisant l’échange,
Ø Poser des questions simples,
Ø Etre à l’écoute,
Ø Clarifier certains points,
Ø Faire une synthèse à la fin de l’entretien,
Ø Remercier le patient de sa coopération.